1.招標(biāo)條件
本招標(biāo)項(xiàng)目2024年鄭州黃金葉實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司托架采購(gòu)項(xiàng)目(項(xiàng)目金額約329萬),招標(biāo)人為鄭州黃金葉實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司,資金來源企業(yè)自籌,項(xiàng)目出資比例為100%。該項(xiàng)目已具備招標(biāo)條件,現(xiàn)委托中興豫建設(shè)管理有限公司對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行國(guó)內(nèi)公開招標(biāo),歡迎符合要求的投標(biāo)人前來參加投標(biāo)。
2.項(xiàng)目概況與招標(biāo)范圍
2.1項(xiàng)目名稱:2024年鄭州黃金葉實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司托架采購(gòu)項(xiàng)目
2.2招標(biāo)編號(hào):202426210039。
2.3項(xiàng)目概況:本項(xiàng)目擬通過公開招標(biāo)采購(gòu)鄭州黃金葉實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司(包括但不限于安陽分公司)生產(chǎn)及成品轉(zhuǎn)運(yùn)過程中使用的木托架。
2.4標(biāo)段劃分:本項(xiàng)目共分為一個(gè)標(biāo)段。
2.5招標(biāo)范圍:
招標(biāo)范圍
序號(hào) | 招標(biāo)內(nèi)容 | 單位 | 參考規(guī)格 | 暫估量 | 中標(biāo)人數(shù)量 |
1 | 木托架蓋板 | 個(gè) | 1m*1.2m、1m*1m、1.1m*1.1等(板材厚度18mm) | 21803 | 2名 第一名:60% 第二名:40% |
2 | 木托架加厚蓋板 | 個(gè) | 1m*1.2m、1m*1m、1.1m*1.1等(板材厚度25mm) | ||
3 | 木托架底座 | 個(gè) | 1m*1.2m、1m*1m、1.1m*1.1等 | ||
4 | 木托架 | 套 | 1m*1.2m、1m*1m、1.1m*1.1等 |
備注:①每套木托架包含一個(gè)木托架底座和木托架蓋板;暫估量為套木托架的數(shù)量。
②規(guī)格為參考,如在執(zhí)行過程中采購(gòu)人需求定制規(guī)格(如:增加或減少蓋板厚度,增加或減少底座尺寸等要求),仍按中標(biāo)價(jià)格執(zhí)行。
2.6供貨期:原則上合同簽訂后兩年,每次招標(biāo)人的訂單下達(dá)后按照訂單要求完成供貨。
2.7交貨地點(diǎn):招標(biāo)人指定地點(diǎn),包括但不限于鄭州、安陽。
2.8質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):①通用規(guī)格參考【GBT 2934-2007 聯(lián)運(yùn)通用平托盤主要尺寸及公差、GBT 4995-2014 聯(lián)運(yùn)通用平托盤性能要求和試驗(yàn)選擇、GBT 31148-2014 聯(lián)運(yùn)通用平托盤木質(zhì)平托盤】執(zhí)行,如上述標(biāo)準(zhǔn)更新,則按最新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
②定制規(guī)格參照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2.9質(zhì)保期:質(zhì)保期自貨物全部驗(yàn)收合格之日起24個(gè)月,如出現(xiàn)質(zhì)量問題,由乙方負(fù)責(zé)退貨或更換并承擔(dān)由此造成的一切費(fèi)用;給甲方造成損失的,乙方承擔(dān)賠償責(zé)任”。
3.投標(biāo)人資格要求
3.1資格要求:
3.1.1投標(biāo)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)合法注冊(cè)的法人或非法人組織,具有有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證或其他合法的主體資格相關(guān)證照(提供相應(yīng)證書掃描件;已辦理“多證合一”的投標(biāo)人,僅需提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照等證件掃描件,無需再提供組織機(jī)構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證證書掃描件)。
3.2財(cái)務(wù)要求:
3.2.1具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度,財(cái)務(wù)狀況良好,財(cái)務(wù)沒有被接管、凍結(jié)、破產(chǎn)狀態(tài),在投標(biāo)文件中提供近三年(2021年至2023年)經(jīng)具備資格要求的會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的審計(jì)報(bào)告(如公司成立不足三年的,以成立之年起;若公司成立不足一年的,須提供開戶銀行出具的資信證明)。
3.2.2有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄,在投標(biāo)文件中提供企業(yè)近半年以來任意三個(gè)月依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的證明材料(依法免(緩)稅或不需要繳納社會(huì)保障資金的,提供相關(guān)證明文件)。
3.3信譽(yù)要求:
3.3.1遵守國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)和政策,最近三年內(nèi)(以發(fā)布招標(biāo)公告之日起,往前推36個(gè)月,成立年限不足的從成立之日起計(jì)算)在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒有重大違法記錄;被列入招標(biāo)人或招標(biāo)人主管單位的存在行賄行為供應(yīng)商名單的企業(yè)及其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、行賄人不得參加本項(xiàng)目投標(biāo);被列入招標(biāo)人或招標(biāo)人主管單位的存在行賄行為供應(yīng)商名單的企業(yè)的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和行賄人,同時(shí)擔(dān)任法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他企業(yè)不得參加本項(xiàng)目投標(biāo);中標(biāo)后不發(fā)生轉(zhuǎn)包、違法分包行為。
3.3.2投標(biāo)人(包括企業(yè)、法定代表人、委托代理人、[項(xiàng)目經(jīng)理])無行賄犯罪記錄,須提供中國(guó)裁判文書網(wǎng)查詢結(jié)果,并加蓋公章,投標(biāo)人最近三年內(nèi)有行賄犯罪記錄的將被取消投標(biāo)資格;查詢指南:進(jìn)入網(wǎng)站首頁注冊(cè)登錄→點(diǎn)擊高級(jí)搜索→打開案由→選擇刑事案由→貪污賄賂罪→選擇“單位行賄罪”、“對(duì)單位行賄罪”,在“當(dāng)事人”一欄輸入單位全稱分別進(jìn)行查詢,選擇“行賄罪”,在“當(dāng)事人”一欄輸入法定代表人、委托代理人姓名進(jìn)行查詢。
3.3.3投標(biāo)人(包括企業(yè)、法定代表人、委托代理人)信用良好,須提供“信用中國(guó)”網(wǎng)站和“中國(guó)執(zhí)行信息公開網(wǎng)”查詢結(jié)果,并加蓋公章。投標(biāo)人(企業(yè))被列入嚴(yán)重失信主體名單、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單和重大稅收違法失信主體的,不得參與本項(xiàng)目投標(biāo),查詢指南:進(jìn)入網(wǎng)站首頁→打開“信用服務(wù)”→點(diǎn)擊相應(yīng)的“嚴(yán)重失信主體名單、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單和重大稅收違法失信主體”輸入單位全稱進(jìn)行查詢;投標(biāo)人(包括企業(yè)、法定代表人、委托代理人)被列為失信被執(zhí)行人的,不得參與本項(xiàng)目投標(biāo),查詢指南:打開“中國(guó)執(zhí)行信息公開網(wǎng)”→點(diǎn)擊相應(yīng)的“失信被執(zhí)行人”輸入企業(yè)及組織機(jī)構(gòu)代碼、企業(yè)及統(tǒng)一社會(huì)信用代碼(輸入組織機(jī)構(gòu)代碼一欄)、法定代表人和委托代理人姓名及身份證號(hào)(共計(jì)4項(xiàng),無委托的共計(jì)3項(xiàng))進(jìn)行查詢。
3.3.4法定代表人為同一人或者存在控股、管理關(guān)系的不同單位,不得參加同一招標(biāo)項(xiàng)目同一標(biāo)段的投標(biāo),提供“國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)”單位基礎(chǔ)信息及股東組成網(wǎng)頁查詢結(jié)果,并加蓋公章;沒有股東信息的,提供從“天眼查”系統(tǒng)打印的股東股權(quán)信息查詢結(jié)果,并加蓋公章。
3.4投標(biāo)單位需要對(duì)以上內(nèi)容作出承諾,并出具《承諾書》(詳見附件)。
3.5本次招標(biāo)不接受聯(lián)合體投標(biāo)。
3.6本項(xiàng)目采用資格后審。
4.招標(biāo)文件的獲取
4.1招標(biāo)文件獲取時(shí)間:2024年12月16日至2024年12月20日,每日00:00:00時(shí)至23:59:59時(shí)(北京時(shí)間)。潛在投標(biāo)人信息核對(duì)截至?xí)r間為2024年12月20日17:00(北京時(shí)間),請(qǐng)潛在投標(biāo)人務(wù)必結(jié)合自身情況,提前上傳資料并提交信息核對(duì);如因潛在投標(biāo)人上傳資料延誤、錯(cuò)誤等原因?qū)е聼o法正常購(gòu)買招標(biāo)文件的,潛在投標(biāo)人自身承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
4.2招標(biāo)文件獲取方式:
4.2.1凡有意參與的潛在投標(biāo)人,請(qǐng)登錄“中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)(http://www.365trade.com.cn)(以下不再后綴網(wǎng)址)” 獲取招標(biāo)文件(已在該平臺(tái)注冊(cè)過的投標(biāo)人請(qǐng)直接登錄平臺(tái)獲取招標(biāo)文件進(jìn)行項(xiàng)目報(bào)名,未在該平臺(tái)注冊(cè)的投標(biāo)人請(qǐng)先注冊(cè),平臺(tái)注冊(cè)為一次性免費(fèi)注冊(cè),注冊(cè)成功后,可以及時(shí)參與平臺(tái)上所有發(fā)布的招標(biāo)項(xiàng)目)。
4.2.2 本項(xiàng)目有購(gòu)標(biāo)信息核對(duì),潛在投標(biāo)人須通過平臺(tái)填寫“購(gòu)標(biāo)申請(qǐng)”并按照要求將以下文件整理成一個(gè)PDF上傳:①法人授權(quán)委托書掃描件、法定代表人及委托代理人身份證掃描件;②投標(biāo)人資格要求3.1-3.4項(xiàng)要求的所有資料均需加蓋公章;③投標(biāo)保證金采用現(xiàn)金(轉(zhuǎn)賬)形式的,提供銀行基本戶開戶許可證或開戶證明掃描件。
4.2.3 招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)信息核對(duì)通過后,潛在投標(biāo)人方可在線購(gòu)買招標(biāo)文件并下載。請(qǐng)務(wù)必在標(biāo)書下載截止時(shí)間前登錄“中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)”,登錄平臺(tái)主頁點(diǎn)擊“我的工作臺(tái)”→點(diǎn)擊“尋找招標(biāo)項(xiàng)目”或點(diǎn)擊下方“更多”按鈕使用項(xiàng)目名稱信息檢索要投標(biāo)的項(xiàng)目,點(diǎn)擊“立即投標(biāo)”按鈕。在彈出的頁面中核對(duì)要參與的項(xiàng)目信息。
4.2.4 找到要參與的標(biāo)包,點(diǎn)擊“立即購(gòu)標(biāo)”,進(jìn)入招標(biāo)文件費(fèi)用支付頁面;本項(xiàng)目需要先提交資料審核,資料審核通過后才能購(gòu)買招標(biāo)文件。點(diǎn)“下載”按鈕下載購(gòu)標(biāo)審核附件(若有)并按招標(biāo)公告要求將所有材料準(zhǔn)備好后,通過“上傳材料”按鈕上傳(一次上傳一個(gè)附件或打包上傳),上傳成功后,點(diǎn)擊“提交”。審核資料提交后需等待代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行資料核對(duì),資料審核成功后才能進(jìn)行后續(xù)招標(biāo)文件費(fèi)用支付、下載招標(biāo)文件等操作。如果資料審核未通過,可點(diǎn)擊“重新”按鈕查看未通過原因,重新提交審核材料。審核資料通過后,即可在“我參與的項(xiàng)目”頁面,點(diǎn)擊“立即購(gòu)標(biāo)”,開始支付招標(biāo)文件費(fèi)用和平臺(tái)使用費(fèi)。
4.3招標(biāo)文件售價(jià)300元/項(xiàng)目,平臺(tái)服務(wù)費(fèi)400元/項(xiàng)目,售后不退。項(xiàng)目劃分多標(biāo)段的,僅收取1次費(fèi)用。
招標(biāo)文件費(fèi)用支付至代理機(jī)構(gòu),發(fā)票由代理機(jī)構(gòu)出具。平臺(tái)服務(wù)費(fèi)支付至平臺(tái)運(yùn)營(yíng)公司,發(fā)票由平臺(tái)運(yùn)營(yíng)公司出具(通過“發(fā)票管理”下載平臺(tái)服務(wù)費(fèi)電子發(fā)票)。
4.4投標(biāo)人針對(duì)投標(biāo)人注冊(cè)、獲取招標(biāo)文件、CA數(shù)字證書辦理、網(wǎng)上應(yīng)答操作等相關(guān)業(yè)務(wù)的咨詢,請(qǐng)直接撥打中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)咨詢電話為:010-86397110、18539937971;平臺(tái)運(yùn)營(yíng)公司及其工作人員在開標(biāo)前對(duì)下載者的購(gòu)買信息進(jìn)行保密;如下載者主動(dòng)與平臺(tái)運(yùn)營(yíng)公司工作人員聯(lián)系咨詢事宜,則視為下載者主動(dòng)放棄信息保密的權(quán)利,平臺(tái)運(yùn)營(yíng)公司將不承擔(dān)任何責(zé)任。
4.5投標(biāo)人必須在制作電子投標(biāo)文件之前完成CA數(shù)字證書的辦理,并使用CA數(shù)字證書進(jìn)行加密后才能投標(biāo);否則將無法正常投標(biāo)。CA數(shù)字證書具體辦理流程參見中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)賬戶中“北京CA申請(qǐng)”→“CA申請(qǐng)幫助”→“CA辦理指南”查看,也可按4.4款提供的平臺(tái)統(tǒng)一服務(wù)熱線進(jìn)行咨詢。
4.6領(lǐng)取招標(biāo)文件成功并不視為通過資格審查,投標(biāo)人資格條件以評(píng)委會(huì)審核結(jié)果為準(zhǔn)。請(qǐng)各潛在投標(biāo)人仔細(xì)閱讀招標(biāo)公告附件“承諾書”中的內(nèi)容并按要求做出承諾。
5.投標(biāo)文件的遞交
5.1投標(biāo)人通過“環(huán)境檢測(cè)”下載并安裝檢測(cè)工具;
5.2安裝完成后啟動(dòng)檢測(cè)工具,逐一安裝檢測(cè)工具中的插件;
5.3打開從中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)上下載的后綴名為.zzlh的電子招標(biāo)文件,按提示進(jìn)行電子投標(biāo)文件的制作;
5.4使用CA數(shù)字證書對(duì)制作好的電子投標(biāo)文件進(jìn)行加密后,點(diǎn)擊“遞交投標(biāo)文件”完成投標(biāo)。
6.投標(biāo)文件的上傳
6.1投標(biāo)文件的上傳截止時(shí)間:2025年1月8日09時(shí)30分(北京時(shí)間)。
6.2加密電子投標(biāo)文件為“中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)”提供的投標(biāo)文件制作工具生成的加密版投標(biāo)文件。加密的電子投標(biāo)文件(*.zfile格式)須在投標(biāo)截止時(shí)間前通過平臺(tái)上傳遞交;逾期上傳的或者未上傳的投標(biāo)文件,招標(biāo)人不予受理。
6.3本項(xiàng)目采用“遠(yuǎn)程不見面”開標(biāo)方式,遠(yuǎn)程開標(biāo)大廳網(wǎng)址為“中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)”網(wǎng)上開標(biāo)室,投標(biāo)人無需到現(xiàn)場(chǎng)參加開標(biāo)會(huì)議,無需到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)提交原件資料。投標(biāo)人應(yīng)當(dāng)在投標(biāo)截止時(shí)間前,打開“中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)”網(wǎng)站,登錄投標(biāo)人賬戶,插入CA數(shù)字證書,選擇“我參與投標(biāo)的項(xiàng)目”,點(diǎn)擊“進(jìn)入開標(biāo)大廳”,在線準(zhǔn)時(shí)參加開標(biāo)活動(dòng)并使用CA數(shù)字證書進(jìn)行投標(biāo)文件簽章等工作。
6.4不見面服務(wù)的具體事宜請(qǐng)撥打4.4款提供的中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)統(tǒng)一服務(wù)熱線進(jìn)行咨詢。
7.發(fā)布公告的媒介
本次招標(biāo)公告在中國(guó)招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺(tái)、河南招標(biāo)采購(gòu)綜合網(wǎng)、中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)、鄭州黃金葉實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司辦事公開民主管理公開欄發(fā)布。
8.其他
歡迎各投標(biāo)人對(duì)招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)或違法操縱中標(biāo)結(jié)果等行為進(jìn)行監(jiān)督和舉報(bào)。一經(jīng)查實(shí),招標(biāo)人將終止與該招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)合作,并依據(jù)合同條款追究其相關(guān)責(zé)任。
9.聯(lián)系方式
招標(biāo)人:鄭州黃金葉實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司
地 址:鄭州市隴海東路73號(hào)
聯(lián)系人:范先生、方先生
電 話:0371-66383206
招標(biāo)代理機(jī)構(gòu):中興豫建設(shè)管理有限公司
地址:鄭州市農(nóng)業(yè)東路如意西路交叉口建業(yè)總部港D座501
聯(lián) 系 人:葛雙建 卞海新 張聰敏 郜琳娜 鄭寧飛
聯(lián)系電話:0371-86258835,86258833
電子郵件:1648709031@qq.com
投訴受理部門:鄭州黃金葉實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司規(guī)范管理辦公室
電 話:0371-6638320
附件:承諾書
2024年12月13日
附件:
承諾書
致:鄭州黃金葉實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司
我方在此承諾:
一、在勞動(dòng)保護(hù)、節(jié)能減排與生態(tài)環(huán)境保護(hù)方面符合國(guó)家規(guī)定要求;
二、近三年內(nèi),在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中無重大違法記錄;
三、我方未被行政主管部門作出取消投標(biāo)資格的處罰且該處罰在有效期內(nèi);
四、能夠開具增值稅專用發(fā)票;
五、我方非聯(lián)合體投標(biāo);
六、我方單位及法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人和委托代理人均未被列入招標(biāo)人或招標(biāo)人主管單位的存在行賄行為供應(yīng)商名單(禁止參加新招標(biāo)采購(gòu)項(xiàng)目期限內(nèi));不存在被列入招標(biāo)人或招標(biāo)人主管單位的存在行賄行為供應(yīng)商名單(禁止參加新招標(biāo)采購(gòu)項(xiàng)目期限內(nèi))的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和行賄人,擔(dān)任其他企業(yè)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人,并以其他企業(yè)名義參加本項(xiàng)目投標(biāo)的情況;
七、我方存在下列情形之一的,貴方有權(quán)認(rèn)定我方存在不良行為并接受貴方處理措施:
1.違規(guī)參與招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng),提供虛假材料(包括但不限于以變?cè)?、改造、偽造等手段提供不真?shí)的企業(yè)信息、資格資質(zhì)、榮譽(yù)證書、業(yè)績(jī)證明、財(cái)務(wù)狀況等)或者以其他方式弄虛作假,隱瞞真實(shí)情況騙取或幫他人騙取采購(gòu)合作資格的;
2.在招標(biāo)采購(gòu)過程中惡意誹謗、誣告或陷害競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的,騷擾、威脅、恐嚇采購(gòu)活動(dòng)相關(guān)工作人員的;
3.違反法律法規(guī),與其他供應(yīng)商相互串通投標(biāo)、與采購(gòu)工作人員或者招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)串通,謀取不正當(dāng)利益的;
4.一年內(nèi)針對(duì)采購(gòu)活動(dòng)書面提出3次及以上(包含對(duì)同一項(xiàng)目反復(fù)多次)不符合采購(gòu)文件要求要件的惡意質(zhì)疑、投訴,且查無實(shí)據(jù)的;
5.中標(biāo)后在規(guī)定期限內(nèi)無正當(dāng)理由拒不簽訂合同、拖延簽訂或履行合同,或者不按照合同約定履行合同義務(wù)的;
6.違規(guī)將中標(biāo)項(xiàng)目整體轉(zhuǎn)包,或肢解項(xiàng)目后轉(zhuǎn)包,或違法分包的;
7.履約期間,我方資質(zhì)等信息發(fā)生實(shí)質(zhì)性變更且影響合同履約,未及時(shí)告知貴方或故意隱瞞的;
8.提供的產(chǎn)品或服務(wù)侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán),或含有重大安全漏洞,或危害信息系統(tǒng)安全的;
9.存在履約關(guān)系,安排貴方公司業(yè)務(wù)相關(guān)人員的特定關(guān)系人在我方單位或關(guān)聯(lián)單位工作的,從貴方公司業(yè)務(wù)相關(guān)人員的特定關(guān)系人或其投資的企業(yè)處進(jìn)行采購(gòu)的;
10.擅自泄露商業(yè)秘密、敏感信息等,給貴方公司造成不良影響的;
11.拒絕配合貴方公司有關(guān)部門監(jiān)督檢查或者檢查中提供虛假情況的;
12.在貴方行業(yè)或公司相關(guān)案件查辦時(shí),存在拒絕提供證據(jù)、拒絕作證等拒不配合監(jiān)委調(diào)查工作的;
13.其他認(rèn)定的不良行為。
若在本項(xiàng)目招標(biāo)過程中或中標(biāo)后發(fā)現(xiàn)我方有違反上述承諾的,我方自愿退出本項(xiàng)目的投標(biāo)、自愿放棄中標(biāo)資格,并自行承擔(dān)因此引起的一切后果和責(zé)任,招標(biāo)人有權(quán)采取包括但不限于不退還投標(biāo)保證金、警示約談、扣除履約保證金、降低考核評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)、降低供貨份額、終止或解除合同、禁止參與河南中煙工業(yè)有限責(zé)任公司及其下屬子公司1-3年采購(gòu)活動(dòng)等處理措施。
特此承諾。
投標(biāo)人: (蓋單位公章)
法定代表人(單位負(fù)責(zé)人)或其委托代理人: (簽字或蓋章)
年 月 日